ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi)

Bu sayfada
* ERCP nedir?
* Safra ve pankreas kanalları nelerdir?
* ERCP ne zaman yapılır?
* Hasta ERCP için nasıl hazırlanır?
* ERCP nasıl yapılır?
* Laparoskopik kolesistektomi + ERCP (kombine işlem)
* ERCP sonrası
* ERCP işleminin riskleri nelerdir?

ERCP nedir?
Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi safra ve pankreas kanallarının problemlerini tedavi etmek için üst gastrointestinal (GI) endoskopi ve x ışınları birleştiren bir işlemdir. ERCP safra ve pankreas kanallarındaki sorunları teşhis etmek için de kullanılır. Ancak non-invaziv bir yöntem olan manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) tanıda ERCP ‘ nin yerini almıştır1. Tanı amaçlı öncelikle MRCP yapılır. Ancak tanıyı takiben muhtemel tedaviye yönelik bir işlem gerekiyorsa ERCP önceliklidir.



ERCP nin şematik görünümü

Tek aşamalı işlemin radyolojik görünümü

Safra ve pankreas kanalları nelerdir?
Safra ve pankreas kanalları insan vücudunda sıvı taşıyan yapılardır. Safra karaciğerde yapılır ve karaciğer içi küçük safra kanalcıkları aracılığıyla safra yollarına akıtılır. Safra kanalları safrayı depolar ve yemek esnasında sindirime yardımcı olması amacıyla duodenuma boşaltır. Öğünler arasında koledok distali kapanır ve safra karaciğer yanındaki armut şeklindeki safra kesesi içinde depolanır. Pankreas salgısı küçük kanalcıklar aracılığıyla ana pankreatik kanala taşınır. Pankreas salgısı ana pankreatik kanal aracılığıyla duodenuma taşınarak tıpkı safra gibi yiyeceklerin parçalanmasına yani sindirime yardımcı olur. Ana safra kanalı (koledok) ve ana pankreatik kanal duodenuma meme başı şeklinde papilla denilen bir çıkıntı aracılığıyla açılır. Papilla 1-1.5 cm uzunluğunda olup lumen içi çapı 2-4 mm genişliğindedir. Bu nedenle 3-4 mm üzeri taşlar tıkanmaya neden olabilir. Papilla sfinkter yapısında olup istirahat halinde kasıldığı için koledok ve pankreas kanalında basınç yüksektir (20 mmH2O).



Safra kanalları karaciğerden yapılan safrayı duodenuma taşır. Pankreas kanalı ise pankreas sıvısını duodenuma taşır.

ERCP ne zaman yapılır?
Aşağıdaki nedenlerden dolayı safra yolları ve pankreatik kanalda bir daralma veya tıkanıklık meydana geldiğinde ERCP yapılır.
* Tümörler
* Koledok taşları
* pankreatit; travmatik veya inflamasyona bağlı olabilir
* enfeksiyon
* papillada oluşan darlıklar
* kanallarda skar veya skleroz adı verilen darlıklar
* her iki kanalda oluşabilen psödokistler
Ayrıca travma ve cerrahi nedenlerle oluşabilen kanal yaralanmalarında teşhis ve tedavi amacıyla ERCP yapılır.

Hasta ERCP için nasıl hazırlanır?
Hasta öncelikle ERCP işlemi hakkında detaylı bir şekilde bilgilendirilir. Üst gastrointestinal sistemin boş olması gerekir. Genellikle hasta ERCP öncesi 8 saat aç bırakılır. Bu süre içinde sakız ve sigara da yasaklanır. Hastanın detaylı bir özgeçmişi alınır. Hastalar mevcut sağlık durumlarını, özellikle varsa kalp, akciğer, şeker hastalığı ve alerji konusundaki hastalıklarını doktora söylemelidir. Hastalar ayrıca aldıkları tüm ilaçları da beyan etmelidir. Hastalar geçici olarak kan pıhtılaşmasını etkileyen ilaçları (antiagregan-aspirin, antikuagülan-cumadin) almamaları gerekir. Bu ilaçların ERCP işleminde 5 gün önce kesilmeleri istenir. Ayrıca ERCP sırasında hastayı rahatlamak için verilen sakinleştiriciler ile etkileşime girecek ilaçların da alınmaması gerekir.

ERCP öncesi ve sonrası alımının kısıtlanması gereken ilaçlar:
* non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (aspirin, ibuprofen ve naproksen).
* kan sulandırıcı ilaçlar (plavix, coumadin)
* yüksek tansiyon ilaçları
* diyabet ilaçları
* antidepresanlar
* besin takviyeleri
Hastalara sakinleştirici ilaç verildiğinden dolayı ERCP sonrası 12 saat içinde araba kullanmamaları önerilir.

ERCP nasıl yapılır?
ERCP işlemi gastroenterolog ve eğitim almış cerrahlar tarafından hastane veya ayaktan tedavi merkezinde yapılır. Hastaların boğazı gargara veya boğaz arkasına püskürtülen sprey ile uyuşturulur. Bu lokal anestezi sayesinde boğaz uyuşur ve hastanın öğürme refleksi yatışır. Sedatifler (sakinleştiriciler) ve verilecek diğer ilaçlar için damar yolu açılır. Sedasyon süresince hastaların hayati bulguları doktor ve diğer sağlık personeli tarafından takip edilir. Sakinleştirici ile işlemi tolere edemeyen hastalarda işlem genel anestezi altında yapılır. ERCP sırasında hastalar röntgen masasına sırtüstü veya sol yan olarak yatırılır. Ucunda video-kamera ve ışık kaynağı olan yandan görüşlü endoskop (duodenoskop) mideden geçirilerek duodenuma yerleştirilir. Video-kamera görüntüyü doktorun ve ekibin izleyebileceği bir monitöre iletir. Görüntünün rahat izlenebilmesi için mide ve onikiparmak bağırsağına endoskop yoluyla hava pompalanır. Duodenal papilla görüldüğünde ucu künt bir kateter endoskop aracılığıyla papiller açıklıktan safra kanalına yönlendirilir. Kateter papilla içinde kanala geçtikten sonra, kateterden kanal içine radyo-opak madde enjekte edilir. Kontrast madde de denilen radyo-opak madde , kanalların x ışınları ile görülmesine imkân verir. X ışınları kanallarda darlık, tıkanma, taş, tümör gibi pek çok patolojinin tanısına olanak sağlar. ERCP prosedürü süresince darlık ve tıkanmalar için değişik tedavi işlemleri uygulanabilir. Tedavi işlemleri sırasında kanalları görmek için, doktor aynı zamanda floroskopi adı verilen, x-ray video kullanır. Endoskop yoluyla kanallara yönlendirilen özel araçlar ile bloke kanallar açılabilir safra taşları çıkarılır veya kırılabilir, tümörler için stent takılabilir. Stentler safra veya pankreas kanallarındaki tıkanmış akışı açmak için kullanılan plastik veya genişleyebilen metal borulardır. Fırça sitolojisi denilen bir tür biyopsi yapılabilir. Bu teknikte endoskop yoluyla uygun bir fırça kullanılarak kanalları içindeki hücreler patolojik inceleme için alınır. Toplanan hücreler daha sonra yangı veya kanser belirtileri için mikroskop ile incelenir. Bazen, safra kesesi ameliyatı sonrası cerrahi safra kaçağı şüphesi varsa ERCP yapılır. Eğer safra yolu yaralanması saptanırsa bazı tür yaralanmalar stent veya naso-bilier sonda ile tedavi edilebilir. Laparoskopik kolesistektomi + ERCP (kombine işlem)
ERCP işlemi en sık safra kanalı (koledok) taşlarının tanı ve tedavisi için yapılır. Safra kesesi taşı + safra kanalı taşları birlikte olduğunda değişik tedavi seçenekleri vardır. 1) Önce ERCP sonra kolesistektomi (safra kesesinin alınması), 2) kombine işlem: kolesistektomi ve ERCP aynı seansda yapılması 3) önce safra kesesi alınır takibinde ERCP ile kanal taşları temizlenir. Günümüzde en sık kullanılan yöntem önce ERCP ile kanal taşlarının alınması ve takibinde kolesistektomi yapılmasıdır. Ancak cerrahların ERCP yapması ve teknolojide meydana gelen hızlı gelişmeler tek aşamalı işlemin (laparoskopik kolesistektomi + ERCP) giderek daha popülarite kazanmasına neden olmuştur2. Tek aşamalı işlemin diğer yöntemlere göre önemli üstünlükleri vardır2,3.

* Her iki işlem tek seansda yapılmaktadır.
* ERCP de başarı oranı daha yüksektir.
* ERCP sonrası pankreatit riski çok düşüktür.
* Daha ekonomiktir

Yukarıda belirtilen avantajlarından dolayı biz safra kesesi taşı + safra kanalı taşı olan hastalarda tek seanslı işlemi (lap. Kolesistektomi +ERCP) tercih etmekteyiz. 2000 yılından itibaren uyguladığımız tek seans kombine işlem tekniğinde aldığımız sonuçlar mükemmeldir2,3.

Tek aşamalı işlemin şematik görünümü

Tek aşamalı işlemin radyolojik görünümü

ERCP sonrası
ERCP sonrası, hastalar sakinleştiricilerin etkisi geçene kadar yaklaşık bir saat uyanma odasında tutulur. Hastalar sakinleştirici ilaçların unutkanlık yapma etkisi nedeniyle işlemi ve işlem sonrası periyodu ve bu periyotta sağlık personeli ile konuşmaları hatırlamayabilir. ERCP sonrası hasta şişkinlik veya mide bulantı hissedebilir. Ayrıca hastalarda bir veya iki gün sürebilen boğaz ağrısı da olabilir. Sakinleştirici ilaçların etkisi kalktıktan sonra 2-3 saat içinde hasta eve gidebilir. Ancak hastalar muhtemelen kendilerini yorgun hissedeceklerinden dolayı günün geri kalanı evde dinlenerek geçirmelidir. Hastalar işlemden 2 saat sonra ağızdan beslenebilir ve devamlı ilaçlarını almaya başlayabilirler. ERCP sonuçları işlem bittikten hemen sonra hastaya bildirilir. Şayet biyopsi alındıysa sonuçlar birkaç gün içinde verilir.

ERCP işleminin olası riskleri nelerdir?
ERCP genellikle güvenli ve iyi tolere edilen prosedüre olmasına rağmen, deneyimli bir endoskopist tarafında yapıldığında bile % 5-10 4 arası bir sıklıkla komplikasyon gelişebilir.
• Kanama özellikle papilla (sfinkter) kesildiğinde oluşabilir. Kanama genellikle minimal olup kendiliğinden durur. Bazen kan tranfüzyunu gerekebilir. Kanama işlem sırasında oluşursa, bu hemoclips yerleştirilmesi, epinefrin enjeksiyonu (kan damarlarını daraltır) veya koter kullanımı dahil olmak üzere çeşitli endoskopik teknikler kullanılarak durdurulabilir. • Safra iyi drene olmadığında özellikle safra yollarında enfeksiyon (kolanjit), oluşabilir. Bazı hastalarda İşlem sırasında ve ERCP sonrası birkaç gün süreyle antibiyotik kullanımı gerekebilir. • Pankreatit (pankreas iltihabı) ERCP geçiren tüm hastaların% 3 ile% 5 ‘sinde oluşur5. Şişkinlik hissi, geğirme ve şiddetli karın ağrısı gibi belirtiler meydana gelir. ERCP sonrası pankreatit genellikle hafif şiddette olur. Ancak bazı hastalarda yatışı gerektiren, ciddi ve yaşamı tehdit edici olabilir. • Yemek borusu, mide, ince barsak veya safra kanallarında perforasyon (yırtık veya delik) oluşabilir. Bu komplikasyonlar nadir olmakla birlikte, oluştuğunda yaşamı tehdit eden ciddi komplikasyonlardır. Acil cerrahi tamir gerekebilir. • Aspirasyon sonucu nefes alma zorluğu veya pnömoni gelişebilir. Aspirasyon mide sıvısı veya yiyecek artıklarının nefes borusuna kaçması sonucu oluşur. Bu risk ERCP işlemi öncesinde hastalar 3-4 saat aç bırakılarak, en aza indirilir. • Sakinleştirici ve anestezik ilaçlara karşı allerjik reaksiyonlar gelişebilir
Bu komplikasyonlar genellikle ciddi olup hastanın yatışını gerektirir. ERCP den sonra aşağıdaki belirtilerden herhangi biri meydana gelirse bu bir muhtemel komplikasyon belirtisi olup hasta hemen hastaneye başvurmalıdır:
• yutma güçlüğü • şiddetli karın ağrısı • kusma • kanlı veya koyu dışkı • halsizlik veya bayılma • ateş veya titreme

Kaynaklar
1 Tekin A, Saygili M, Hafta A, Oztan S. Biliary stones and stenoses: diagnostic value of magnetic resonance cholangiography. Turk J Gastroenterol. 2002;13(3):139-45.
2 Tekin A, Ogetman Z, Altunel E, Laparoendoscopic ‘‘rendezvous’’ versus laparoscopic antegrade sphincterotomy for choledocholithiasis. Surgery 2008 ;144:442-7
3 Tekin A, Ogetman Z. Laparoscopic Exploration of the Common Bile Duct with a Rigid Scope in Patients with Problematic Choledocholithiasis. World J Surg. 2010 ;34(8):1894-1897.
4 Andruilli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. American J Gastroenterology. 2007;102:1781–1788..
5 Testoni PA, Mariani A, Giussani A, Vailati C, Masci E, et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis in high- and low-volume centers and among expert and non-expert operators: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterolgy. 2010;105(8):1753-61.